（様　式）

         　令和　　年度科学教育貢献表彰推薦書（個人）

 学校名

	
 ふりがな
 氏　　名	

 職　名	
	
 生年月日	      　年　　月　　日生
  男・女   （満　　　歳）	

 略　歴

	

	
       　    　科学教育の貢献内容・実績（資料があれば添付）	
（実践活動や教育活動内容とともに、当該活動の効果、他校への影響などについても記入願います。）

	

    上記のとおり推薦します。

      令和　　年　　月　　日

   公益財団法人北海道科学文化協会　様

                   推薦者職氏名                   　　              印

      　（付表）

      　    科 学 教 育 貢　献 表 彰（個人）

           　　   

 学校名	
 　	
個人名	

	
   
※ 五行位に要約してください。

　（様　式）　　※記入例

         　令和　　年度科学教育貢献表彰推薦書（個人）

 学校名
	
北海道○○高等学校
	
 ふりがな
 氏　　名	
△△△　△△△
■　■　■　■	

 職　名	
教　諭	
 生年月日	      　年　　月　　日生
  男・女   （満　　　歳）	

 略　歴

	平成　年　月　○○大学○学部○○科　卒業
平成　年　月　北海道△△高等学校　教諭
平成　年　月　北海道▲▲高等学校　教諭
令和　年　月　北海道▼▼高等学校　教諭

	
       　    　科学教育の貢献内容・実績（資料があれば添付）	
（実践活動や教育活動内容とともに、当該活動の効果、他校への影響などについても記入願います。）
１　主な研究発表・提言等
平成　年　月　○○大会
「■■について」
令和　年　月　○○大会
「■■について」

２　主な論文・著作等
平成　年　北海道の理科Ｎｏ××　「■■の研究」
令和　年　北海道の理科Ｎｏ××　「■■の研究

３　主な業績・役職等
高教研・理科部会役員　（平成（令和）○○～◇◇年度）

４　当該活動の効果、他校への影響等

	

    上記のとおり推薦します。

      令和　　年　　月　　日

   公益財団法人北海道科学文化協会　様

　　　　　　推薦者職氏名　　北海道○○高等学校長　●●　●●　　印
      　（付表）

      　    科 学 教 育 貢　献 表 彰（個人）

           　　   

 学校名	
 　北海道○○高等学校	
個人名	
■　■　■　■	
　■■教諭は長年にわたり、・・・。
また、・・・。
さらに、・・・など、本道の科学教育の充実に多大なる貢献をしている。

	
   
※ 五行位に要約してください。